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12级临床一班——你我共同参与、消除结核危害  

2013-12-13 18:39:11|  分类: 12级临床一班 |  标签: |举报 |字号 订阅

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基础医学院 临床一班

    时间:12.11 地点:118227

组长:窦  12110150109

组员:马铭懋12110150138

  12110150112

      张可欣12190050109

        12110150122

      张晟铭12110150118

     (排名按照字母顺序)

324世界防治结核病日,今年卫生部的宣传主题是你我共同参与、消除结核危害。疾病预防控制中心提出,目前结核病仍然是严重危害人类健康的主要传染病之一,75%的病人为中青年,每年死亡13万人。 是历史上患病率及死亡率最高的疾病之一。据世界卫生组织统计资料显示,全球目前有近三分之一的人感染结核杆菌,结核病患者达2000万人,每年新增患者880万人,死亡200万人。该组织在22日发表报告说,全世界每分钟有4人死于结核病,每天在亚洲地区夺走1000人的生命。在东亚及太平洋地区,每年有100万结核病患者无法得到治疗,从而进一步加重了疾病的扩散。

下面,让我们深入的了解一下肺结核。

一、 肺结核的病因病理

结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲,两端钝圆,无芽孢或荚膜,无鞭毛,长约15μm,宽0.20.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌,在缺氧情况下不繁殖,但仍能生存较长时间。在良好的条件下,约1824h繁殖一代。  

结核病的基本病理变化

  人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力,与结核病变的性质、范围,从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。因此病变过程相当复杂,基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部。

  ()渗出为主的病变

  表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞,以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时,亦可见于浆膜结核。当病情好转时,渗出性病变可完全消散吸收。

  ()增生为主的病变

  开始时可有一短暂的渗出阶段。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

  ()变质为主的病变(干酪样坏死)

发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈,渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖,使细胞混浊肿胀后,发生脂肪变性,溶解碎裂,直至细胞坏死

二、 临床症状体征

肺结核的早期症状:

1、盗汗:所谓盗汗,即病人在入睡或睡醒时全身出汗,一般发生在体质虚弱的孩子,肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现,严重时衣服被子都可以湿透,而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。

2、发热  1)长期低热,一般午后和傍晚,所谓低热,也就是在38摄氏度以下,清晨可以恢复到正常体温,而且很多病人可以全然不知道自己在发热,有的病人可以出现不适和疲倦。2 体温可以不稳定 ,在工作时可以自觉的发热和疲劳,稍作休息体温还可以恢复正常。3)在病情恶化发展时,发热明显,尤其在肺部有其他细菌感染的情况下,可以发生高热,有时可在39-40摄氏度,身体抵抗力极度低下的结合杆菌可能全身播散,这时会发生持续的寒战,高热现象。

4)女同志在月经前后可以通过血流发热,而患了肺结核时,在月经干净后发热也不立即恢复正常。

3、乏力

4、消瘦

5、月经失调

6、呼吸症状有咳嗽,咳血,不同程度胸闷或呼吸困难。

7、肺部体征病情严重不易查到阳性,病变范围广者叩诊呈浊音,语颤增强,肺泡呼吸音低和湿罗音,晚期结核纤维化。

三、肺结核的分型和分期

1)肺结核分型 原发性肺结核(型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征,儿童多见,或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。血型播散型肺结核(型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核:两肺散在的粟粒大小的阴影,大小一致密度相等,分布均匀的粟粒状阴影,随病期进展,可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核:两肺出现大小不一、新旧病变不同,分布不均匀,边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。继发型肺结核(型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核:X线常为云絮状或小片状浸润阴影,边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变,大片实变或球形病变(干酪性可见空洞)或钙化;慢性纤维空洞型肺结核:多在两肺上部,亦为单侧,大量纤维增生,其中空洞形成,呈破棉絮状,肺组织收缩,肺门上提,肺门影呈垂柳样改变,胸膜肥厚,胸廓塌陷,局部代偿性肺气肿。结核性胸膜炎(型) 病侧胸腔积液,小量为肋膈角变浅,中等量以上积液为致密阴影,上缘呈弧形。

2)分期 进展期 新发现的活动性肺结核,随访中病灶增多增大,出现空洞或空洞扩大,痰菌检查转阳性,发热等临床症状加重。好转期 随访中病灶吸收好转,空洞缩小或消失,痰菌转阴,临床症状改善。稳定期 空洞消失,病灶稳定,痰菌持续转阴性(1个月1次)达6个月以上;或空洞仍然存在,痰菌连续转阴1年以上。

四、检查

1.白细胞计数

正常或轻度增高,血沉增快。

2.痰结核菌

采用涂片、集菌方法,抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种,但时间长。结核菌聚合酶联反应(PCR)阳性有辅助诊断价值。

3.结核菌素试验

旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)皮试,强阳性者有助诊断。

4.特异性抗体测定

酶联吸附试验,血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。

5.胸腔积液检查

腺苷脱氨酶(ADA)含量增高有助于诊断,与癌性胸腔积液鉴别时有意义。

6.影像学检查

胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段,可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

五、治疗手段

1.药物治疗

药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈的主要措施,合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
1)早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗;
2)联用 根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;
3)适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;
4)规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;
5)全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为69个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%

2.手术治疗
1)外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时,
2)结核球手术适应证 
结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;结核球不能除外肺癌者;结核球直径>3厘米,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。
3)毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证 
经规则抗结核治疗,病灶扩大者;病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;不能排除纵隔肿瘤者。
5)大咯血急诊手术适应证 
24小时咯血量>600毫升,经内科治疗无效者;出血部位明确;心肺功能和全身情况许可;反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
6)自发性气胸手术适应证 
气胸多次发作(23次以上)者;胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;液气胸有早期感染迹象者;血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;气胸侧合并明显肺大疱者;一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

六、社会因素与肺结核

结核病在全球的广泛流行,严重危害了人民群众的身体健康,已成为重大的公共卫生问题和社会问题。下面探讨一下导致肺结核发病的社会因素:

1.环境因素

   当一个人收入过低,不足以维持生计,不能够保障个人健康,处于严重贫困状态,总处于恶劣的生活或环境条件下时,很容易成为肺结核病魔的突破的重点;当由于文化、教育的不足,很难通过一般途径(比如媒体、书本知识)了解肺结核的危害时,也易发展成为肺结核病的易感人群;在农村一些较为贫困的地方,患者常常经济实力不足,无力及时诊治及坚持治愈,将病菌携带到更多的地方,导致更大范围的传染。此外,如战乱、饥荒、自然灾害等也会引起肺结核广泛传播,成为一种社会病的蜕变。

2、职业因素

长期从事护理工作的医务人员、与肺结核病人密切接触者会比从事其他职业的人较易成为肺结核的易感人群。而一些经常接触粉尘作业的工人会患上职业病如矽肺,此类人群也易被结核菌感染,更要注意结核病的发生。此外在通风不良环境中集体生活和工作的人群中,一旦有人发生肺结核病,其他人常可受到结核菌感染,从而造成疾病的传播,对人们身心健康及学习工作带来极大的影响。

3、性别因素

20岁之前患病率女性高于男性,20岁之后男性则高于女性。

 

七、预防措施

(一)控制传染源

结核病的主要传染源是结核病人。痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌可在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。早期发现病人的方法是对怀疑病人及时进行X线胸片和菌细菌学检查。

(二)切断传染途径

结核菌主要通过呼吸道传染,因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品,以及周围的东西要加以消毒和适当处理,室内可用紫外线照射消毒,患者用过的食具可煮沸,被褥在列日下暴晒,痰盒便器可用5-10%来苏浸泡;平时应保持室内通风、空气清洁,勤洗澡、勤换衣。

 
(三)保护易感人群

1)接种卡介苗,它是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力,保护率约为80%,可维持5-10年;接种对象主要为新生儿和婴幼儿,大中小学生和新进入城市的少数民族地区人员;但接种卡介苗所产生的免疫力也是相对的,应重视其它预防措施。
2)提高抗感染和自我保护能力,树立良好的卫生、生活行为习惯,不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠,平衡膳食、合理营养,加强体育锻炼,预防感冒,合理使用抗生素;减少与结核病人接触,探视病人应在医生允许情况下或带口罩等采取预防措施。
    结核病作为国家重点防治的传染病,我国实行肺结核病人治疗费用“收、减、免”政策,对传染性肺结核病患者实行免费治疗,由中央和地方政府承担补助经费,解决病人就诊和治疗的主要不住院问题,从而缩小结核病的传播范围,使结核病的流行得到抑制。12级临床一班——你我共同参与、消除结核危害 - 医乃仁术 - PBL天空
 
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