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15级临床一班社会医学报告  

2016-11-03 20:09:28|  分类: 2015级临床社会医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 冠状动脉粥样硬化性心脏病

 小组成员

组长:金海萍  15110150134

组员:王怡璇 15110150132

            曹明华 15110150135

            马变慧 15110150138

            张三转  15110150141

            宋欢欢 15110150142

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 医乃仁术 - PBL天空

 
一、形态 
心脏:心内有四个腔,分别是右心房、右心室、左心房、左心室。左、右心房间有房间隔,左、右心室间有室间隔。
(一)右心房  壁薄腔大,构成心的右上部。 有右心耳、梳状肌、三个流入口、一个流出口等结构。
1.流入口  即上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口,分别导入来自人体上半身、下半身和心壁的静脉血。
2.流出口  即右房室口,导血入右心室。
(二)右心室  略呈尖端向下的锥体形,分为流入道和流出道两部分。
1.流入道  以室上嵴与流出道分界,流入口为右房室口,有右房室瓣(三尖瓣),壁内有腱索和乳头肌等。三尖瓣关闭,可阻止血液倒流回右心房。
2.流出道  是右心室向左上的延伸部分,呈漏斗形,壁光滑,又称动脉圆锥。流出口为肺动脉口、有肺动脉瓣(半月瓣)。肺动脉瓣关闭,可阻止血液返流回右心室。 

(三)左心房  构成心底大部分有左心耳、梳状肌、流入口和流出口等结构。
1.流入口  在左心房后壁两侧,每侧两个,共有四个肺静脉口,分别导入左、右肺静脉回流的动脉血。
2.流出口  即左房室口,导血入左心室。 
(四)左心室  位于左心房的左前下方,构成心膈面的大部分。分为流入道和流出道两部分。
1.流入道  位于左心室室腔的后外侧部,流入口为左房室口,有左房室瓣(二尖瓣),壁内有腱索和乳头肌。左房室瓣关闭,可阻 止血液倒流回左心房。
2.流出道  位于左心室腔的前内侧部。流出口为主动脉口,有主动脉瓣(半月瓣)主动脉瓣关闭可阻止血液返流回左心室。 

(五)房间隔  位于左、右心房之间,有卵圆窝等结构。卵圆窝:为位于房间隔右侧面下部的凹陷,是胎儿期卵圆孔闭锁后的遗迹。
(六)室间隔  位于左、右心室之间,分为肌部和膜部。临床意义:如一岁后卵圆孔尚不能完全闭合,则为房间隔缺损,属先天性心脏病。室间隔膜部较薄弱,是室间隔缺损的易发部位,室间隔缺损属严重的先天性心脏病 
  二、机能
心脏的作用是推动血液流动,向器官、组织提供充足的血流量,以供应氧和各种营养物质(如水、无机盐、葡萄糖、蛋白质、各种水溶性维生素等),并带走代谢的终产物(如二氧化碳、尿素和尿酸等),使细胞维持正常的代谢和功能。体内各种内分泌的激素和一些其它体液因素,也要通过血液循环将它们运送到靶细胞,实现机体的体液调节,维持机体内环境的相对恒定。此外,血液防卫机能的实现,以及体温相对恒定的调节,也都要依赖血液在血管内不断循环流动,而血液的循环是由于心脏“泵”的作用实现的。成年人的心脏重约300克,它的作用是巨大的,例如一个人在安静状态下,心脏每分钟约跳70次,每次泵血70毫升,则每分钟约泵5升血,如此推算一个人的心脏一生泵血所作的功,大约相当于将3万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功。组成心脏的心肌有节律地收缩和舒张形成心脏的搏动。心肌收缩时,推动血液进入动脉,流向全身;心肌舒张时,血液由静脉流回心脏。所以,心脏的搏动推动着血液的流动,是血液运输的动力器官。 
  三、病理病因

1、发病机理 :
冠心病的五大危害
1.稳定性心绞痛
由于人活动、激动后,心肌耗氧量增加,而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛,轻者喘气困难、乏力;严重者有可能猝死。
2.不稳定性心绞痛:
可劳力性诱发,也可以自发性疼痛。发作时间一般比稳定性心绞痛长,表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等,严重则发生急性心肌梗死。
3.心律失常:
可引起血液循环失常,使患者心虚、胸闷等,严重可致窦性停搏、心动过缓、窦房阻滞,其中以室性心动过速、室颤引起猝死的发生率最高。
4.心肌梗塞:不同程度的胸痛和不适、虚弱、发汗、晕眩、呕吐、心跳、不稳定,严重者发生猝死或心力衰竭。
5.心肌缺血:
心肌细胞有氧代谢减弱,产能减小,使心脏活动时必需的能量供给不足,导致心绞痛、心律变态、心功能下降。 
 2、冠心病形成的主要因素有:高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、年龄、性别、高密度脂蛋白水平过低等等,尤其是前四者。 
3、引起冠心病的常见因素:高血压、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、饮食口味重、精神紧张、压力大。

4、冠心病的临床表现
(1.)心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及冠状动脉粥样硬化性心脏病这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. 
 (2.)心肌梗塞型:梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时。发现这种情况应立即就诊。 
  四、冠心病的诊断 
 
1、冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状,再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据,以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常,首先进行无创方便的辅助检查冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状,再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据,以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。

 2、诊断方法:

①心电图   心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段,还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低,变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现:①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3~6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上,则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置,则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。 
②心电图负荷试验  包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者,可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血,通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用,结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。
③动态心电图   是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化,如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便,患者容易接受。 

④核素心肌显像   根据病史、心电图检查不能排除心绞痛,以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验,则可提高检出率。
⑤超声心动图   超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是,其准确性与超声检查者的经验关系密切。
⑥血液学检查   通常需要采血测定血脂、血糖等指标,评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。
⑦冠状动脉CT   多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法,已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。 
五、冠心病的治疗方法

目前临床治疗冠心病的方法大体分为四种:
1.缓解性药物治疗:药物治疗是一切冠心病治疗的基础。从诺贝尔发明炸药(硝化甘油)开始,硝酸酯类(硝酸甘油)作为缓解心绞痛的药物历史久远。但是由于其不能降低死亡率等硬终点事件,并不推荐其用于一切冠心病患者,只将其作为心绞痛时缓解症状的用药。钙离子通道阻滞剂对于缓解冠脉痉挛具有独到之处,而Beta受体阻滞剂对缓解劳累性心绞痛,减少心脏事件均具有重要地位 。硝酸甘油:舌下含服立即吸收,生物利用度80%
2.抗血小板治疗:动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起重要作用。所以抗凝剂在血小板治疗中至关重要。最常见的抗血小板剂阿司匹林是传统的抗血小板药物,它通过抑制环加氧酶减少花生四烯酸代谢生成为血栓烷A2,阿司匹林应该用于每一例诊断为冠心病的患者

3.溶栓治疗 :第一代溶栓剂包括链激酶( Streptokinase)、尿激酶。为了更加安全科学家又制造了第二、第三代溶栓剂(只介绍第一代) 尿激酶的性质及优点相比于链激酶尿激酶应用更加广泛,它是从健康人尿中分离的,或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。由分子量分别为33000 (LMW-tcu-PA)和54000(HMW-tcu-PA)两部分组成。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,后者不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。还能提高血管ADP酶活性,抑制ADP诱导的血小板聚集,预防血栓形成。在静脉滴注后,患者体内纤溶酶活性明显提高;停药几小时后,纤溶酶活性恢复原水平。 
4.介入治疗(手术治疗):  目前发展分三阶段
第一阶段:经皮冠状动脉腔内血管成形术(PCTA)
第二阶段:冠状动脉支架术(俗称心脏搭桥)
第三阶段:药物洗脱支架(第二阶段的进化版) 
六、总结:预防大于治疗
冠心病预防与注意事项
1、合理的膳食,减经体重,少吃含胆固醇食物,如动物脂肪、内脏及脑、及海产品、鱿鱼、奶油、避免暴饮暴食。
2、禁烟酒、多吃清淡食物,如蔬菜、瓜果等,适量食用植物油,劳逸结合。
3、积极治疗引起本病有关的疾病,如高血压,肥胖、高脂血病、糖尿病、肝病等。
4、心绞痛发作时,立即停止活动、休息
5.应定期到医院检查治疗。



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